WPROWADZENIE

W ostatnich latach obserwuje się wzrost ilości kokainy przemycanej do Polski, która jest zarówno rynkiem zbytu, jak i obszarem tranzytowym [1, 11]. Rosnące zapotrzebowanie narkotyku oraz postępy służb przeciwdziałających narkomanii wymusiły opracowanie różnorodnych, czasem zaskakująco innowacyjnych, sposobów przemytu. Jednym z nich jest stosowany już od wielu lat transport szczelnie opakowanych porcji narkotyku w przewodzie pokarmowym człowieka przez tzw. ludzi-paczki (ang. body-packers) [2]. Jako opakowanie mogą posłużyć: prezerwatywy, baloniki, folia aluminiowa, celofan, rękawiczki chirurgiczne lub woreczki polietylenowe [10]. Pęknięcie lub nieszczelność takiego „pakietu” jest stanem zagrożenia życia i najczęściej skutkuje ostrym zatruciem ze skutkiem śmiertelnym [6, 7, 9, 12, 13].

W pracy przedstawiono pierwszy na Górnym Śląsku przypadek śmiertelnego zatrucia kokainą podczas próby przemytu narkotyku do Polski w przewodzie pokarmowym pod postacią lateksowych „kulek”.

OPIS PRZYPADKU

Pięćdziesięcioletni mężczyzna został znaleziony martwy przy ubikacji w łazience swojego mieszkania. Z uwagi na niejasną przyczynę i okoliczności zgonu, zlecono sądowo-lekarską sekcję zwłok, która wykazała niewielkiego stopnia miażdżycę tętnic wieńcowych, otłuszczenie mięśnia sercowego, rozstrzeń prawej komory serca, a także cechy obrzęku mózgu oraz zastój krwi w narządach wewnętrznych. Na ciele denata nie ujawniono zmian pourazowych mogących być wynikiem działania osób trzecich i stanowić przyczynę lub współprzyczynę śmierci.

W toku badania sekcyjnego w żołądku oraz w początkowym odcinku jelita cienkiego ujawniono 55 „kulek” opakowanych w lateks (ryc. 1). Wszystkie z 55 kulek owiniętych pojedynczo lub podwójnie w prezerwatywy były szczelne. Substancja znajdująca się w środku miała postać sypkiej, półpłynnej lub płynnej masy w kolorze kremowo-białym i brunatnym.

Badania histopatologiczne wycinków narządów, zabezpieczonych podczas sekcji zwłok, (preparaty parafinowe barwione standardowo hematoksyliną i eozyną) wykazały: w mózgu – obrzęk; w sercu – otłuszczenie, miażdżycę tętnic wieńcowych średniego stopnia, przekrwienie, falistość i fragmentację włókien mięśniowych; w płucach – przekrwienie, obrzęk, ogniska pylicy węglowej i rozedmy; w wątrobie – ogniskowe, rozsiane stłuszczenie; w nerkach – silne przekrwienie.

Z ustaleń policji wynikało, iż mężczyzna ten w przeszłości był karany za handel narkotykami, a w ostatnim czasie odbywał karę pozbawienia wolności w Hiszpanii. Od dłuższego czasu Centralne Biuro Śledcze prowadziło obserwację mężczyzny – podejrzanego o handel i przemyt narkotyków.

Materiał i metody analityczne

Próbki sproszkowanych, półpłynnych i płynnych substancji przeniesiono do małej objętości alkoholu metylowego. Uzyskane wyciągi badano metodą chromatografii cienkowarstwowej na żelu krzemionkowym G oraz metodą wysokociśnieniowej chromatografii cieczowej z detektorem mas (LC/MS). Stężenie stwierdzonej substancji psychoaktywnej oznaczono metodą LC/MS. W osobnych próbkach sproszkowanej substancji wykonano testy w kierunku obecności jonów siarczanowych, chlorkowych, skrobii i cukru (sacharozy).

Oprócz dowodów rzeczowych, Katedra i Zakład Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej w Katowicach otrzymała do badań chemiczno-toksykologicznych materiał biologiczny pobrany w czasie sekcji zwłok. 2 ml krwi, 2 ml ociekliny z narządów wewnętrznych i 2 ml moczu roztworzono w 2 ml buforu TRIS o pH=9, poddano działaniu ultradźwięków i zadano 3 ml acetonitrylu. Po wymieszaniu i odwirowaniu, zebrane supernatanty ekstrahowano octanem etylu. Uzyskane wyciągi odparowano, a suche pozostałości przeniesiono do niewielkiej objętości metanolu.

Wyniki analizy toksykologicznej

W analizie metodą LC/MS we wszystkich ekstraktach próbek wykazano obecność substancji charakteryzującej się pikiem pseudomolekularnym m/z=304 oraz czasem retencji zbliżonym do czasu retencji wzorcowej kokainy (ryc. 2 i 3). Wynik dodatni uzyskano w teście na zawartość jonów chlorkowych przeprowadzonym w próbkach pobranych ze zbrylonej substancji. Stężenie kokainy w 55 dowodach rzeczowych mieściło się w granicach 91,2-96,1%. Łączna masa netto zabezpieczonej substancji wynosiła 516,4 g.

Stężenie kokainy i benzoiloekgoniny – jej metabolitu w materiale biologicznym przedstawiono w tabeli I, natomiast parametry walidacyjne kokainy w materiale biologicznym w tabeli II.

OMÓWIENIE

Główny szlak przemytu kokainy do Polski wiedzie z Kolumbii przez Hiszpanię i Portugalię. Wpisuje się w niego również opisany przez nas pierwszy na Górnym Śląsku przypadek nieudanej próby przemytu narkotyku w przewodzie pokarmowym, który najprawdopodobniej został nabyty w Hiszpanii, gdzie ofiara odsiadywała swój wyrok.

Stężenie kokainy we krwi denata – 107,50 μg/ml – znacznie przekraczało poziom uznawany za śmiertelny, co odpowiada okolicznościom zdarzenia [3]. Brak w obrazie sekcyjnym zmian chorobowych wiązanych z przyjmowaniem kokainy, takich jak: zawały serca, krwawienia śródczaszkowe, rozwarstwiające tętniaki aorty czy perforacja przegrody nosowej, jest zgodny z informacjami na temat zmarłego, który nie przyjmował żadnych narkotyków – był jedynie kurierem.

Kompleksowa ocena wyników sądowo-lekarskiej sekcji zwłok, analizy toksykologicznej zabezpieczonego materiału, okoliczności śmierci oraz ustaleń policji i Centralnego Biura Śledczego pozwoliły na przyjęcie hipotezy, że zgon mężczyzny w opisanym przypadku nastąpił w wyniku ostrego zatrucia kokainą uwolnioną z „kulek” przemycanych w przewodzie pokarmowym.

Dotychczas w polskim piśmiennictwie medycznym opisano jedynie trzy próby przemytu kokainy w przewodzie pokarmowym. W pierwszym przypadku body-packer’a

z rejonu Małopolski, który był obserwowany w Klinice Toksykologii CM UJ w Krakowie, nie doszło do zatrucia kokainą, a wszystkie pakiety w stanie nienaruszonym zostały wydalone drogą naturalną [2]. W drugim przypadku niezbędna była szybka chirurgiczna ewakuacja woreczków z narkotykiem, nie tylko ze względu na rozwijające się objawy ostrej intoksykacji, ale również z powodu objawów niedrożności odźwiernika [14]. Ośrodek wrocławski opisał natomiast śmiertelne zatrucie przemycaną kokainą, pomimo intensywnego leczenia objawowego i pilnego zabiegu operacyjnego [13].

Nagła śmierć w wyniku przedawkowania kokainy następuje najczęściej w dwóch mechanizmach, które mogą nie pozostawiać po sobie śladów morfologicznych: zaburzenia rytmu serca i depresji centralnego układu nerwowego, skutkującej zatrzymaniem krążenia i oddechu. Do ciężkich powikłań nadużywania i zatrucia kokainą należą także: ostra niewydolność nerek i uszkodzenia wielonarządowe [11]. Jest to więc stan zagrożenia życia, wymagający natychmiastowej pomocy medycznej. W przypadku rozszczelnienia pakietów z kokainą w przewodzie pokarmowym dochodzi do wchłonięcia ogromnych ilości narkotyku w krótkim czasie, dlatego też z reguły przypadki te kończą się tragicznie [5]. Po stwierdzeniu w RTG ciał obcych w przewodzie pokarmowym, które mogą odpowiadać paczkom z narkotykiem, przy współistnieniu objawów zatrucia kokainą, należy dążyć do ich szybkiego operacyjnego usunięcia po wstępnym ustabilizowaniu stanu klinicznego chorego [15]. Gdy u przemytnika nie występują objawy intoksykacji, postępowanie może polegać jedynie na ścisłej obserwacji i kontroli wydalanych pakunków lub na ich ostrożnej ewakuacji z wykorzystaniem gastroskopii [16]. Szybka identyfikacja objawów zespołu „body-packer” i wdrożenie odpowiedniego postępowania umożliwiają znaczne obniżenie śmiertelności [4, 8].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Chruściel TL: Współczesna scena narkotyków w Polsce w świetle ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii. Arch Med Sad Krym 2001; 50 (Suppl 1): 3-14.

2.     Ciszowski K, Hydzik P, Waldman W, Sein Anand J: Cocaine smuggling in the gastrointestinal tract – the case report with the review of literature. Przegl Lek 2005; 62: 492-498.

3.     Clarke EGC: Isolation and Identification of Drugs in Pharmaceutical, Body Fluids and Post-Mortem Material. The Pharmaceutical Press. London 1986.

4.     de Prost N, Lefebvre A, Questel F, Roche N, Pourriat JL, Huchon G, Rabbat A: Prognosis of cocaine body-packers. Intensive Care Med 2005; 31: 955-958.

5.     de Prost N, Mégarbane B, Questel F, Bloch V, Bertaux DC, Pourriat JL, Rabbat A: Blood cocaine and metabolite pharmacokinetics after cardiac arrest in a body-packer case. Hum Exp Toxicol 2010; 29: 49-53.

6.     Dinis-Oliveira RJ, Magalhães T, Carvalho F, Santos A: A cocaine body packer case report: clinical and forensic aspects. Clin Toxicol 2009; 47: 590-591.

7.     Farah E, Ghayad E: Acute cocaine intoxication in a smuggler. One case report and a review of the literature. J Med Liban 1999; 47: 198-200.

8.     Fassaert LD, Visser MC: “Body-packer” syndrome: an important disease with forensic-medical aspects. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 1041-1045.

9.     Heinemann A, Miyaishi S, Iwersen S, Schmoldt A, Püschel K: Body-packing as cause of unexpected sudden death. Forensic Sci Int 1998; 92: 1-10.

10.     Kiszka M: Kokainizm – dawniej i dziś. Arch Med Sad Krym 2001; 4: 329-338.

11.     Kiszka M: Toksyczność kokainy. Arch Med Sad Krym 2003; 2: 151-166.

12.     Koehler SA, Ladham S, Rozin L, Shakir A, Omalu B, Dominick J, Wecht CH: The risk of body packing: a case of a fatal cocaine overdose. Forensic Sci Int 2005; 151: 81-84.

13.     Magdalan J, Antończyk A: Przypadek śmiertelnego zatrucia kokainą osoby przemycającej kokainę w przewodzie pokarmowym. Przegl Lek 2006; 63: 516-518.

14.     Sein Anand J, Chodorowski Z, Masal A, Nowak-Banasik L: The cocaine smuggling in the gastrointestinal tract resulting in mechanical pylorostenosis. Przegl Lek 2005; 62: 499-500.

15.     Veyrie N, Servajean S, Aissat A, Corigliano N, Angelakov C, Bouillot JL: Value of a systematic operative protocol for cocaine body packers. World J Surg 2008; 32: 1432-1437.

16.     Szajewski J: Zatrucia lekami i narkotykami. [W:] Szczeklik A. (red): Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006: 2247-2248.

..............................................................................................................................................................

*ADRES DO KORESPONDENCJI:

Rafał Celiński
Katedra i Zakład Medycyny Sądowej
i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej SUM
40-752 Katowice, ul. Medyków 18
tel.: 32 208 87 83
e-mail: rafcelinski@wp.pl

Pracę nadesłano: 02.09.2010 r.
Przyjęto do druku: 29.12.2010 r.